MODELOS 299

MODELO n? 4

Solicitud de reintegro

Solicitud de reintegro del Impuesto sobre sueldos, salarios,
retribuciones 0 pensiones como resultado de instancia de be-
neficios a que se refieren los modelos nimero 2 0 ntimero 3.

Bris Pagador da tesa a radu an thant slastecn dent nanaicnuenlaadans

Sefior:

   
 

  

No
Ces s.2. 5. Ate ee , provincia de.
que desempefio el cargo de
o el trabajo
o disfruto de la jubilaciédn o pensién de.
tthe toons 2h 2 eee obligado al impuesto sobre sueldos,
salarios, retribuciones 0 pensiones, establecido por el articu-
lo III, Seccidn Segunda, Capitulo Tercero, del Acuerdo-Ley
No. 1, de 31 de diciembre de 1941, tal como ha quedado
modificado por el Capitulo Segundo del Acuerdo-Ley No. 15
de 6 de febrero de 1942, deseando acogerse al beneficio del
articulo XIII de dicho Acuerdo-Ley, correspondiente a los
meses de enero, febrero, marzo y abril del presente afio, a
fin de que por esa Pagaduria se practique el ajuste corres-
pondiente a estos cuatro meses, con cargo a la retencidn del
mes de mayo y siguientes, conforme a lo establecido en la
Disposicién Transitoria del Decreto Presidencial nimero 759
de 17 de marzo de 1942, y Decreto Presidencial de 9 de abril
del mismo ano, tiene a bien proponer la siguiente rectifi-
cacién:

 

ciudad o pueblo

 

 

 

 

Importe retenido durante los meses de enero, febre-
TO, mMarzoxy: abrilide MO 4F os. se. cect evens ay be heane $e

Menos: importe que debié retenerse teniendo en
cuenta el beneficio a que tengo derecho se- .
gin Orden de Retenci6n que se acompafia. $....00..000..

TM pOrter;a AMG Lesa tales soy evtyerion, de aiscantasodialetsle sanegts Suerte $