MODELOS 293

dos que cobran sus haberes, salarios, jubilaciones 0 pensiones,
contra fondos del Estado, las provincias o los municipios;
o de organizaciones o corporaciones oficiales; 0 con cargo a
determinados fondos Especiales. ;

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que disfruto de la jubilacién o pensién de

 

 

obligado al impuesto sobre sueldos, salarios, retribuciones o
pensiones, establecido por el articulo III, Seccién Segunda,
Capitulo Tercero, del Acuerdo-Ley No. 1, de 31 de diciembre
de 1941, tal como ha quedado modificado por el Capitulo Se-
gundo del Acuerdo-Ley No. 15 de 6 de febrero de 1942,

DECLARO BAJO JURAMENTO O PROMESA DE DECIR
VERDAD .que:-soy de: es tard otc ctsceccea iia cssatatasconesanecoventocmasnecian
COM me Sie iah acme ete se hijos o personas a mi abrigo, y que
haciendo uso del derecho que me concede el art. XIII del
Acuerdo-Ley citado, vengo a solicitar el beneficio correspon-
diente, a reserva de acreditar dentro del término de noventa
dias habiles establecido en el art. XIII del Decreto No. 759
de 17 de marzo de 1942, los fundamentos de esta instancia;
y a fin de determinar la cuota liquida gravada con el im-

puesto, practico la siguiente liquidacién: