MODELOS 291

DECLARO BAJO JURAMENTO O PROMESA DE DECIR
VERDAD, para cumplir lo dispuesto en el apartado ‘‘c’’ del
articulo V del Acuerdo-Ley No. 15, antes citado, que per-
cibo de los pagadores oficiales y de las entidades que rela-
ciono, las cantidades que detallo a continuacidén, por los
conceptos referidos en dicho articulo IIT:

 

 

  

   

 

Proporcién
Anual mensual
Sueldo o retribucién $)
Gastos de representaciOn ...........-
Salar Os ttataccce rts einen conten
Jubilaci6n o pensiédn ...........00e ee

Gratificaci6n por leyes especiales 2.6 cesses ssi

Cantidades acumulables segtin el si-
guiente detalle

 

 

Que de acuerdo con la liquidacién practicada a continua-
cién, vengo obligado a tributar anualmente la suma de
SES Ree, » y que en cumplimiento de lo dispuesto en los
articulos 6 y 7 del Decreto Presidencial N° 759, de 17 de
marzo de 1942, designo a usted para efectuar la retencién
mensual de la suma dé $.... ccc , a los fines del ingreso co-
rrespondiente; de lo cual doy cuenta asimismo, en escrito
aparte, a la Direccién General de Rentas e Impuestos a te-
nor de lo previsto en el paérrafo tercero del articulo VIII
del citado Decreto, para su conocimiento y efectos.

Liquidacién de la cuota liquida anual gravada por el im-
puesto, ascendente a la suma de $e