39 Modelo nftm. 4. DISTRITO ELECTORAL DE... ........ SECCI6N DE ........ COLEGIO N� ....... El que suscribe, elector inscripto en este Colegio, so- lemnemente........ ante la Junta Electoral del mismo, que el seiior ........ . ....... no es tA capacitado para ejercer el sufragio ................................. ... ... ... ... ... . ..... ... .. . . . .. . ... . .. . .. ... .. . .. . .. . . ... . . ... ... ... ... ... . . . ... l. ... . .. . .. . . . ... ... ... .�. .. .o . ... ... .. ... ... . ... ... .. ...... . . ... . ..... Por lo que hace constar su protest, en presencia de dos electores que con 61 la present firman como testigos de su declaraci6n Fecha: ........... de........ de 1901. Firmado: .. . . . . . ....... Testigo :..................... Elector inscripto. Testigo:.................. Elector inscripto. Atestiguamos asimismo que A ruego del sefior...... ................. que dijo no saber firmar, lo hizo e] senor ....................... Fecha ut supra. Testigo : .................... Testigo:.................... Declarado y atestiguado ante nosotros: President de ilai Junta Electoral. Miembro de la Junta Electoral. Miembro de la Junta Electoral.