1706 - GACETA OFICIAL 13 de noviembre del 2000

ANEXO Ill
FORMULARIO DE CERTIFICADO DE ORIGEN
CERTIFICADO DE ORIGEN IND oe ae ee
4. Nombre y direccién del exportador: 2. Nombre y direccién del productor:

3. N? de 4. Subpart.
orden* _arancel. 5. Descripcién de la mercancia 6. Cant. 7. Valor U$S

 

Be 5 ,
8. DECLARACION DE ORIGEN

DECLARAMOS que Jas mercancfas indicadas en el presente formulario correspondiente a la Factura Comer.
cial n? _ a... .. de fecha ..., cumplen con lo establecido en las normas de origen del Acuerdo de Alcance
Parcial entre Colombia y la Reptblica de Cuba, de conformidad con el siguiente desglose:

ce st eS PS Sei cs Si SA SS SP A A
9. N° de : : : :

orden* ; 10. Normas de origen**

QD. Feta a ccsnscssssoees a
12. Firma y sello del exportador OPO CUUIC LOS aoa tre ceca see ae cetera Sapte porters otasctoeaesaed

13. Observaciones: _

 

 

aseaeveseenee| nceunoecooneseansasenapeccasenenensnoeeesseeqveceszicosneseDs0b1see08 seen poeees tant

 

PUD EEPOOSEL ENGR SECOPORDDED EDS CRDLOMMESEDEDIRISICORSDECOLOLEETDDERIDEDODOREROEODDIOOURE

 

= |

14. Certifico la veracidad de la presente declaracién, que sello y firmo en la ciudad de:

 

 

evenerecaresovenent

 

a Doteeseroessessssssesisscesevessensensensecenssesecen ousvavsseaceasvanecvcesvooeacssassacansonesesesscanesnes supssteneovorsuomeseseavreseeusaneanseuan soursenrsezes so remetees

a oseeteessennoseenassenorereasassuecsazeeaseemecssnscees sasecesesesccecesconstserssee® spensazmacece: Sepnssbepeesescensneoneronsseasonez0socernunsseenunnenansniersttereenelenediDerieDeecsDesDNUEUEOD

“Firma autorizada Entidad “Certificadora Fech
* Esta columna indica el orden en que se individualizan las mercancfas comprendidas en el presente certificado..
En caso de ser insuficiente, se continuard la individualizacién de las mercancias en ejemplares suplementarios

de este certificado, numerados correlativamente.
** Fn esta columna se indicarA la norma de origen con que cumple cada mercancia individualizada por numero

de orden. :
El formulario no podrd presentar tachaduras, raspaduras o enmiendas.