GA'9ETA~~ OFCA 3d az e19


(inform to maritime authorities of the port of)

1. Que el buque en el moment de la llegada a puerto
 lleva a bordo los siguientes residues:
 (That the ship carry on board the following residues)
AN EXO TIPO DE RESIDUES CANTIDAD (t/m3)
(Annex) (Type of residues) (Quantity t/m3)

 LASTRE SUC:J
 '(Dirty ballast)

 TANQUES DE FANGOS
 Y DECANTACION
 (Slops and settling tanks)

 TANQUES DE AGUAS
 OLEOISAS DE SENTINAS
 (Bilge water tanks)

IV AGUAS SUCIAS
 (Sewage)

 V BASURAS
 (Garbage)

2. Que el buque realize la filtima entrega de residues en:
 (That the ship had been delivered last time in)
P U E R T O (P ort): ..................................................................................................
P A IS (C o u n try ): .............................................................................. .......................
FECHA (Date): .. .............. ........ ....
T IP O (T y p e): ................ .................................................... .................................... ...
C A N T ID A D : ............................................................................... ...................................
(Quantity t/m3)
3, Que la capacidad de almacenaje de residues a bordo
 es la siguiente:
 (That the storage capacity of residues on board is the
 following)

ANEXO TIPO DE RESIDUES CANTIDAD (t/m3)
(Annex) (Type of residues) (Quantity (t/m3)

 LASTRE SUCIO
 (Dirty ballast)

 TANQUES DE FANGOS
 Y DECANT'ACION.
 (Slops and settling tanks)

 TANQUES DE AGUAS
 OLEOSAS
 (Bilge water tanks)
 ... ...................... ................................................................................................ .. ............
 IV AGUAS SUCIAS
 (Sewage)


BASURAS
(Garbage)


F ech a : ........................................
(Date)


El capitnn: ......................................
(Master)


Muestras tomadas:
(Samples taken)
Correspondiendo con las medidas de actuaci6n, entr6gue-
se al capital u official responsible un juego de muestras
de las tomadas por duplicado de los tanques de consume,
sentinas y area marina contaminada, etiquetadas, sella-
das y fechadas de forma clara que precise la procedencia
de cada una, recogi6ndose la firm y nombre del official
de abordo que recibe.
(According to the actuation measures, deliver to master
or officer in charge a set of samples taken by duplicate
of cargo's tanks, bilges and sea contaminated areas. The-
se must be duly labeled, sealed and dated in a clear
way so that origin of each one could be known. Name
and signature of receiving officer in charge must be co-
llected) A
M u estra N ............ ........................ ..........................................................
(Sample No)
M u estra N ....................................... ...................................................................
(Sample N9)
Recibida abordo por:
(Received on board by)
N om b re y ca rgo : .................................................... ................... ................
(Name and occupation)
 F irm a : ............................................. ...........
 (Signature)
Destino de las muestras:
(Destination of samples)
Para su andlisis y caracterizaci6n en los labolatorios a
los efectos de identificar la fuente contaminante.
(The samples will be analyzed and characterized in the
laboratories in order to identify the pollutant source)

Declaraciones de los interesados y otra informaci6n adi-
cional:
(Statements of people concerned and any addition infor-
mation) .g


Resumen de las conclusions del inspector:
(Inspector conclusion report)




H ora y fech a: ................................................ L ugar: ......................................
(Time and date) (Place)

F irm a del in spector: ..................................................................................... .
 (Inspector's signature)


13 de marzo de 1909


GACESTA OFI[CULL