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CUERPO DEL MODELO
(1). Nombre del buque.
(2). Puerto de Llegada/Salida, segdn sea el caso.
(3). Fecha de Llegada/Salida, segdn sea el caso.
(4). Nacionaliidad del buque.
(5). Puerto de Procedencia.
(6). No. de orden de cada tripulante.
(7). Apellidos y nownbres de los tripulantes.
(8). Grado o case.
(9). Naoionalidad.
(10). Fecha y lugar de nacimiento.
(11). Inddle y ndmero de identidad (Libreta de embarque).
(12). Firma del capitin y cufio.
(13). Fecha de confecci6n del modelo.


 ANEXO No. 3
 LISTA DE PASAJEROS

 (Nombre de la Oompafiia, del Agente del buque) [ LIegada 0 Salida PAg.

 (1) Nombre del Buque (2) Puerto Llegada/Salida (3) Fecha Llegada/Satlida

 (4) Nacionalidad del buque

 Nombres y apellidos Nacionalidad Fecha y Lugar de Puerto Puerto ,Indole y 'No. de
 Nacinmiento lEmbarque Desembarque Identifdad
 _(5) (6) (7) ,(8) (9) (10)








 Firma del CapitAn y Cufio (11) Fecha DIA MES A4O0
 (12)


 INDICACIONES
 PARA LLENAR EL MODEL "LISTA DE PASAJEROS"
 (ANEXO 3)

 OBJETIVOS: Dedlarar por el mando del buque los pasajeros a bordo ante las autoridades a la entrada y
salida del pais.
ENCABEZAMIENTO
* Nombre de la Compafiia, del Agente del buque.
* Legada/Salida. Se consignard con una cruz en el espacio correspondiente, segdn sea el caso.
* PAgina.
CUERPO DEL MODELO
(1). Nombre del buque.
(2). Puerto de Liegada/Salida, segfn sea el caso.
(3) Fecha de Llegada/jSalida, segin sea el caso.
(4). Nacionallidad del buque.
(5). Apellidos y nomrbres de los pasajeros.
(6). Nacionalidad.
(7). Fecha y lugar de nacimiento.
(8). Puerto de embarque.
(9). Puerto de desembarque.
(10). Indole y nirmero de identidad.
(11). Firma del capitin y oufio.
(12). Fecha de confecci6n del modelo.


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