GACETA OFFICIAL


14 de marzo de 1997


CUERPO DEL MODELO
(1). Nombre y desoripci6n del buque.
(2). Puerto de Ileegada o salida segdn correspond.
(3). Fecha y hora de legada o salida seg6n correspond.
(4). Nacionalidad del buque.
(5). Nombre del CapitAn del buque.
(6). Puerto de procedencia y destino segdn correspond.
(7). lOertificado de la matricula del buque. Sefialar puerto, fecha y ndmero de la matrioula.
(8). Nombre y direacidn del agent del buque.
(9). Tonelacdas brutas de registry del buque.
(10). Toneladas netas de registry del buque.
(11). Posici6n del buque en el Puerto (fondeado o atracado).
(12). Puertos que el buque a tocado y/o tocara en la travesia. Subrayar puertos en los cuales la carga a bordo
 serA desoargada.
(13). TIpo de carga a bordo del buque de forma gendrica. Especificar cargas, lasificaci6n IMCO, peligrosas,
 explosives u otnas que sea de interns sefiallar.
 (14). lOantidad de miiembros de la tripulaci6n.
 (15). Cantidad de asajeros, an caso de que el buque los traaisporte.
 (16). Sefialar la existencia de armas y narc6ticos a bordo del buque, asi como los nuimenos de los Conocimien-
 tos de Embarque o cargas peligrosas o explosives y otros datos de interns.
 (17). Cantidad de ejemplares de los Manifiestos de Carga entregados para el despaoho.
 (18). Cantidad de ejemplares de la Declaraci6n de Provisiones de a Bordo entregadas para el despacho.
 (19). Cantidad de ejemiplares de la Lista de la Tripulaci6n entregados para el despacho.
 (20). Cantidad de ejemplares de la Lista de Pasajeros entregados para el despacho.
 (21). Cantidad de ejemplares de Efeotos de la Tripulaci6n entregados para el despacho.
 (22). Cantidad de ejemplares de la Dedlaracidn Maritima de Sanidad entregados para el despacho.
 (23). Fecha en que se confecciona la Declaracidn asi como la firma del Capitan, agent consignatario u official
 del buque debidamente autorizado.
 (24). Reservado para anotaciones oficiales de la Aduana u otra autoridad concunrente en el despacho.

 ANEXO No. 2
 LISTA DE LA TRIPULACION
 (Nombre de la Compafiia, del Agente del buque) E] Llegada O Salida Pg.

 (1) Nombre del Buque (2) Puerto Legada/Salida (3) Feaha Llegada/Salida

 (4) Nacionalidad del buque (5) Puerto de Procedencia (11) tnddle y No.
 ----- le ideintdad
 No. Apellidos y Nombres Grado o clase Nacionalidad Fecha y Lugar (Lreta embarqu
 ((6) (7) (8) 1(9) de Nacimiento (11)
 (10)






 Firma del Capitam y Cufio (12)
 iFeha PIA 1iES (AgO
 (13) '
 PARA LLENAR EL MODELO "LISTA DE LA TRIPULACION"
 (ANEXO 2)
 OBJETIVOS: Declarar por el mando del buque los miembros de la tripulaci6n ante las autoridades a la en-
 trada y saiida del pals.
 ENCABEZAMIENTO
 Nombre de la Compafia, del Agente del buque.
 Ilegaida/Salida. Se consignard con una cruz en el espaclo correspondiente, segdn sea el caso.
 Pagina.